医保买药竟比自费贵？国家医保局整治定点药店“阴阳价”套路 高价售药牟利涉嫌价格欺诈

　　“同样一盒三黄片，现金付18元，刷医保卡却要25元？” 重庆参保人邓女士的购药遭遇，成为近期多地医保购药 “价格双标”现象的缩影。

　　国家医疗保障局办公室近日印发《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》（下称《通知》），直指部分地区定点零售药店对医保与非医保患者实行“阴阳价格” 的歧视性定价行为，即完全相同的药品销售给医保患者的价格高于非参保患者，《通知》明确定点药店通过向参保患者高价售药牟利行为涉嫌价格欺诈，且违背了定点药店医保服务协议中“不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格”的管理要求，应予严肃核查处置。

　　在医保参保人数早已突破13亿的背景下，“阴阳价” 直接影响群众对医保制度的信任度。《通知》通过构建 “技术监测 + 执法惩戒 + 群众监督” 的立体防控网，剑指医保零售端的 “最后一公里” 漏洞，为医保购药的清朗环境，铺就公平的底色与透明的肌理。

　　从“明码双价” 到 “隐形套路”

　　“一开始以为是药店搞活动，后来发现每次用医保都比现金贵。”上述重庆参保人邓女士对媒体表示，店员告诉她说医保要扣手续费，可这差价也太高了。

　　在某知名连锁药店位于北京西城区的一家门店，《华夏时报》记者注意到店内所售药品标签上均写有两个价格，一个是零售价，还有一个会员价，后者比前者要便宜一点。对此，店员告诉《华夏时报》记者，医保客户购药按照零售价，只有加入店铺会员才可以按照会员价购买。“价格都是系统定好的，她也没法改价。”该店员强调他们是国营药店管理严格，用现金购药并没有其它折扣。

　　《华夏时报》记者又来到了北京朝阳区的一家小型药店，在询问一盒感冒药价格时，药店经理先问记者刷不刷医保卡，如果不刷医保卡的话，可以按照会员价给折扣优惠。

　　从各地曝光的案例可见，一些药店的“阴阳价” 已从简单的 “价格双标”，衍生出多种隐蔽操作，背后是成本转嫁监管漏洞等多重因素交织。

　　最常见的违规操作是“同一药品双价”，即同一时间、同一药店的同一药品，医保支付价明显高于现金价；更隐蔽的是 “规格拆分加价”，将整盒药拆零购买时，医保价比整盒买又贵出一截；还有“捆绑加价”，部分药店要求参保人加入门店会员或者购买指定保健品，才能享受“医保价与自费价持平” 的待遇。

　　此外，药店价格公示不规范，仅30%左右的药店会同步标注医保价与自费价，参保人难以直观比价。部分药店利用参保人“医保资金非现金” 的认知误区，刻意放大价差牟利，某违规药店负责人在执法询问中承认，“医保客户对价格敏感度低，加价空间更大。”

　　“我们中小药店资金压力很大，每天只要开门就产生人工、水电等成本，跟医保结算我们耗不起。”一家药房的销售经理告诉《华夏时报》记者，医保结算回款周期要一个月到两个月不等，有可能还会更长，药店不仅要先行垫付药品采购资金，还要加上医保系统维护、合规检查等成本能占到药店总运营成本两成以上，而非医保交易成本则相对低得多。

　　资深医保专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才向《华夏时报》记者表示，“阴阳价”背后是市场（自然交易）形成价格与集采形成价格出现不可调和的矛盾。同时，作为零售药店为了争取客户，引流，采取他们认为的合理方式，提高竞争能力。

　　常态化监测治理能否遏制乱象？

　　心脑血管等慢性病用药是药店“阴阳价”的重灾区，这一乱象不仅加重参保人用药负担，更造成医保基金隐性流失。针对“阴阳价” 乱象，《通知》从技术、执法、服务三个维度提出具体措施，既强化 “刚性约束”，也兼顾药店合理诉求。

（来源：国家医保局网站）

　　《通知》要求各地组织药店自查自纠，社会监督渠道同步畅通，各地依托12393全国医保服务热线与举报奖励机制，鼓励群众参与治理，深圳已通过举报查实12 起典型案例。

　　阶梯惩戒抬高违法成本。《通知》明确协议管理刚性约束，对于定点药店违反医保服务协议执行“阴阳价格”的，视情节严重程度和整改情况，采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回已支付医保基金、暂停或解除医保服务协议、移交相关部门处理等措施严肃处理。山东济南已查处首例案件，某药店因15 种药品实行 “阴阳价”，被追回基金 42 万元并暂停医保资格 3 个月。

　　更严的是，涉及金额较大的定点药店将纳入飞行检查。国家医保局透露，首批20 家重点药店飞行检查已启动，查实问题将公开曝光。

　　药品比价小程序成为监管利器，目前，全国已有29 个省份上线医保定点药店比价小程序，如“深圳医保” 公众号的 “医保价格通”、陕西省的 “陕西医保” APP等，可实时查询药品的医保价、自费价及不同药店的价格对比，有效规避因信息不对称导致的高价购药风险。

　　为避免药店因成本压力变相抵触整治，相关医保政策配套举措也很关键，比如优化医保结算服务，2025 年年底前，各统筹地区逐步实现医保基金 “按月结算、次月到账”，对偏远地区、经营规模较小的定点零售药店，可适当缩短结算周期；完善定点药店激励机制，对年度内无“阴阳价” 违规记录、医保服务评价优良的定点药店，可在医保定点协议续签、年度考核中予以倾斜。

　　四川成都试点显示，将医保回款周期从45 天缩短至 20 天后，当地药店 “阴阳价” 发生率下降 42%；江苏南京则对 120 家合规药店给予医保考核加分，优先纳入 “示范定点药店” 名单。

　　“由于医保可报销，参保者更关注自己实际支付的金额，而非医保统筹报销的部分。”徐毓才表示，因此即便医保结算价偏高，他们也缺乏敏感度，自然失去了主动监督的动力。这种情况下，仅靠医保部门开展监管，覆盖范围和执行力度都有限，难度自然较大。但若能借助信息化技术手段赋能监管，再辅以有力度的惩戒机制，就能有效遏制“阴阳价格”的问题。